Nove meses de gestação. Que exames realizar?

Já vai longe o tempo em que a vigilância da grávida se limitava a palpar-lhe a barriga para detectar movimentos e medi-la para apreciar o crescimento, fazê-la comer por dois e contar as luas para determinar quando nasceria o bebé.

Por Marcela Forjaz, Ginecologista e obstetra

Hoje, a maior parte das vezes a certeza da gravidez é transmitida por um teste – afinal, o primeiro exame que faz – que, detectando a presença de uma hormona específica da gravidez, resulta num “positivo”, que lhe muda a vida para sempre! A gravidez é, assim, um estado de graça, mas também uma responsabilidade acrescida, que se traduz também na realização de exames com timings mais ou
menos rígidos, que permitirão apreciar o estado da mãe e o desenvolvimento do filho, e tornarão possível tomar medidas correctivas perante a ocorrência de determinadas alterações, ou decisões importantes para ambos.

Primeiro trimestre
No primeiro trimestre faz-se assim a primeira bateria de análises de sangue, que permitirão avaliar o estado geral da mãe, a sua condição de imunidade para algumas afecções relevantes na gravidez e detectar se existe alguma infecção urinária que coloque em risco a gravidez. Em seguida, impõe-se a ecografia de primeiro trimestre, que será o momento para datar com precisão a gravidez e avaliar sinais que poderão apontar ou afastar a possibilidade de alterações como as trissomias 21, 13 e 18. Com alguma frequência a grávida terá já feito alguma ecografia com sonda endovaginal, permitindo confirmar a gravidez e datá-la, mas mesmo assim a altura ideal para corrigir a datação e avaliar os indicadores ecográficos será entre as 11 semanas e seis dias e as 13 semanas e seis dias.

As grávidas com mais de 35 anos têm consignado o direito de realizar amniocentese, para diagnóstico citogenético: realiza-se a punção do útero através da barriga da mãe, retirando-se líquido amniótico, que tem em suspensão células fetais; a análise dos cromossomas dessas células permitirá verificar se o bebé tem um mapa cromossómico normal ou não, fazendo o diagnóstico nesta última situação. É um exame invasivo, não isento de riscos, embora o risco descrito seja de uma perda fetal em cada 200 gravidezes e realiza-se cerca das 16 semanas. Sabendo-se que o risco de cromossomopatias aumenta com a idade materna, embora indicado para grávidas com 35 ou mais anos, por motivos vários acaba por ser realizado maioritariamente depois dos 37 anos. Haverá
algumas situações em que, em vez de se fazer amniocentese, far-se-á a biópsia das vilosidades coriais, um exame também invasivo, com um risco de aborto ligeiramente superior, e que se realiza um pouco mais cedo. Neste caso, as células que darão o seu material genético para estudo são as do tecido precursor da placenta, que geneticamente são iguais às do bebé.

Para as grávidas que temem estas técnicas invasivas, existe um teste que passa pela detecção e doseamento do DNA fetal circulante no sangue materno. É um teste não invasivo, que apenas passa
pela colheita de sangue da grávida (como qualquer outra análises mais banal). Pode realizar-se muito mais precocemente do que a amniocentese (está aprovado para ser realizado a partir das 10 semanas). Como inconvenientes apresenta o facto de não ser comparticipado pelo Sistema Nacional de Saúde e, no caso de ser positivo (por exemplo para a trissomia 21), deverá ser confirmado por amniocentese antes de se tomar qualquer decisão relativamente à evolução da gravidez.
No caso das grávidas mais jovens (formalmente com menos de 35 anos mas na realidade, como vimos, com menos de 37 anos), à ecografia de primeiro trimestre seguir-se-á a realização do rastreio
bioquímico. É um exame não invasivo e consiste no doseamento de substâncias produzidas pela placenta, interpretado depois integrando os valores com dados da ecografia (rastreio combinado), e com
dados biológicos, como o peso e idade materna, etnia, hábitos tabágicos, etc. O resultado desta integração de dados é obtido na forma de cálculo de probabilidade, sendo por isso um exame de rastreio e não de diagnóstico, razão pela qual quando é obtida uma probabilidade acima de um valor definido como cut off, sugere-se a realização de amniocentese para clarificar a situação.

Segundo trimestre
Ultrapassada esta abordagem do primeiro trimestre, segue-se um tempo de calma, até cerca de meio do segundo trimestre. Será aí que se realiza a ecografia morfológica que, como o nome indica,
analisa a morfologia do bebé. Esta não se limita ao exame do hábito externo, por vezes até com uns palpites já atrevidos para a fase de desenvolvimento em que está – como adivinhar com quem será
parecido –, nem às medidas do bebé, para avaliar se o seu crescimento está de acordo com o esperado, mas implica sobretudo avaliar a anatomia e posição de cada órgão. Será aqui que se excluem a
maior parte das malformações congénitas ou que, detectando-as, se orientará a continuação da vigilância da gravidez em consonância com esses achados. Placenta, líquido amniótico e colo serão as outras estruturas avaliadas. Pouco tempo depois desta ecografia será a altura em que se faz nova bateria de análises, mantendo debaixo de controlo o estado da grávida e algumas serologias
e acrescentando nesta fase uma prova – prova de tolerância à glicose oral – para detecção da diabetes gestacional. No caso de grávidas com factor Rh negativo, é nesta fase feito o teste que permite verificar se a grávida produz ou não anticorpos contra os glóbulos vermelhos do seu filho, de forma a poderem adoptar-se medidas protectoras para o bebé.

Terceiro trimestre
Finalmente chegamos ao terceiro trimestre e com ele virão os exames finais. É realizada a última ecografia cerca das 32 semanas, com o intuito de avaliar o crescimento do bebé e fazer-se, a partir das suas medidas, uma estimativa para o seu peso no parto. Define-se o percentil, um índice que permite situar o tamanho do bebé numa curva para que se perceba se está dentro do esperado para a média da população em cada idade gestacional, ou se está acima ou abaixo do esperado; desde que, mesmo estando num percentil mais elevado ou mais baixo, não ultrapasse determinados limites, não serão necessários mais estudos nesse âmbito.

Avalia-se ainda a sua apresentação para definir se haverá condicionantes para a sua via de parto e, muito importante, avaliam-se marcadores ecográficos de bem-estar fetal. É importante lembrar
que nesta altura o bebé é viável, pelo que qualquer sinal de suspeita de sofrimento fetal deve levar a observações apertadas e cuidadosas porque a confirmar-se alguma situação passível de causar alterações ao bebé, pura e simplesmente termina-se a gravidez, para o evacuar de um meio eventualmente hostil. Um pouco mais tarde fazem-se as últimas análises, muito semelhantes às do
primeiro trimestre, acrescentando o teste que permite detectar as portadoras de estreptococos. Estas serão sujeitas a antibioterapia endovenosa no trabalho de parto, para proteger os seus bebés, donde a importância de estarem identificadas.

Enquanto o estado de portadora de estreptococos não acarreta qualquer risco para a mãe, já o seu filho, se for contaminado no canal de parto, poderá ter desde uma simples conjuntivite até uma
complicada sépsis. Porque ainda existe uma percentagem elevada de grávidas portadoras destes agentes, decidiu-se, de forma a proteger os seus filhos, que se fizesse este rastreio universal, ou seja, a todas as grávidas.

A recta final
Finalmente, costumo dizer que o “processo está completo” às 37 semanas: estão realizados todos os exames de avaliação da grávida e do seu filho, neste incidindo sobretudo na ausência de alterações
genéticas (1.º trimestre) e congénitas (2.º trimestre). Daqui em diante restará apenas fazer o cardiotocograma, para avaliação do bem-estar fetal. O bebé já é de termo, e qualquer dúvida relativamente ao seu bem-estar é resolvida com o parto. O cardiotocograma permite o registo da frequência cardíaca do bebé, da actividade uterina e dos movimentos do bebé, relacionando-os entre si. Os traçados devem obedecer a determinados critérios, que permitirão classificar o bem-estar do bebé e, em caso de uma má classificação ou de dúvida, terão de se tomar decisões eventualmente ainda suportadas por mais algum exame que se considere necessário, como o estudo dos fluxos das artérias umbilical e cerebral média, realizados com ecografia com Doppler.
Como este, haverá exames específicos que poderão ser requisitados em alguma altura da gravidez, por motivos diversos, como, por exemplo, o ecocardiograma fetal, quando as mães têm mais de 35 anos
e optaram por não fazer amniocentese, análises mais específicas que podem ser consideradas marcadores de pré-eclâmpsia, se houver factores de risco que se entendam indicadores da necessidade
de as realizar, ou outros.

Será o obstetra a determinar se necessita de mais algum exame para esclarecer alguma situação, para além das aqui descritas como protocolares de uma gravidez normal. Assim, apesar de termos este guião, a sugestão é de que a grávida viva a sua experiência como uma vivência que não se repetirá muitas vezes na sua vida, e não se preocupe com os exames que terá de fazer e muito menos com o calendário em que deverão ser realizados, deixando essa preocupação e planeamento para o obstetra. O seu maior foco de concentração não será fazer um curso acelerado de obstetrícia, mas viver em pleno a experiência de ter um filhote a crescer na sua barriguinha!

Artigo originalmente publicado na edição de Novembro de 2017 da revista Kids.

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